Sirosis Hati

Merawat Sirosis
Perawatan sirosis termasuk 1) mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati, 2) merawat komplikasi-komplikasi sirosis, 3) mencegah kanker hati atau mendeteksinya dini, dan 4) pencangkokan hati.
Mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati
• Mengkonsumsi suatu diet yang seimbang dan satu multivitamin setiap hari. Pasien-pasien dengan PBC dengan penyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang dapat larut yang terganggu mungkin memerlukan tambahan vitamin-vitamin D dan K.
• Hindari obat-obat (termasuk alkohol) yang menyebabkan kerusakkan hati. Semua pasien-pasien dengan sirosis harus menghindari alkohol. Kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis yang disebabkan alkohol mengalami suatu perbaikan fungsi hati dengan pantangan alkohol. Bahkan pasien-pasien dengan hepatitis B dan C kronis dapat pada hakekatnya mengurangi kerusakkan hati dan memperlambat kemajuan menuju sirosis dengan pantangan alkohol.
• Hindari obat-obat anti-peradangan nonsteroid, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs, contohnya ibuprofen). Pasien-pasien dengan sirosis dapat mengalami perburukan fungsi hati dan ginjal dengan NSAIDs.
• Basmi virus-virus hepatitis B dan hepatitis C dengan menggunakan obat-obat anti-virus. Tidak semua pasien-pasien dengan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis virus kronis adalah calon-calon untuk perawatan obat. Beberapa pasien-pasien mungkin mengalami kemunduran/kemerosotan fungsi hati yang serius dan/atau efek-efek sampingan yang tidak dapat ditolerir selama perawatan. Jadi, keputusan-keputusan untuk merawat hepatitis virus harus berdasarkan individu, setelah konsultasi dengan dokter-dokter yang berpengalaman dalam merawat penyakit-penyakit hati (hepatologists).
• Keluarkan darah dari pasien-pasien dengan hemochromatosis untuk mengurangi tingkat-tingkat besi dan mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati. Pada penyakit Wilson, obat-obat dapat digunakan untuk meningkatkan pengeluaran tembaga dalam urin untuk mengurangi tingkat-tingkat tembaga dalam tubuh dan mencegah kerusakkan lebih lanjut pada hati.
• Menekan sistim imun dengan obat-obat seperti prednisone dan azathioprine (Imuran) untuk mengurangi peradangan hati pada hepatitis autoimun.
• Rawat pasien-pasien dengan PBC dengan suatu preparat asam empedu, ursodeoxycholic acid (UDCA), juga disebut ursodiol (Actigall). Hasil-hasil dari suatu analisa yang menggabungkan hasil-hasil dari beberapa percobaan-percobaan klinik menunjukkan bahwa UDCA meningkatkan kelangsungan hidup diantara pasien-pasien PBC selama 4 tahun terapi. Perkembangan dari hipertensi portal juga dikurangi oleh UDCA. Adalah penting untuk mencatat bahwa meskipun menghasilkan manfaat-manfaat yang jelas, perawatan UDCA terutama memperlambat kemajuan dan tidak menyembuhkan PBC. Obat-obat lain seperti colchicine dan methotrexate juga mungkin mempunyai manfaat dalam surutan-surutan dari pasien-pasien dengan PBC.
• Imunisasi pasien-pasien dengan sirosis terhadap infeksi hepatitis A dan B untuk mencegah suatu kemunduran/kemerosotan fungsi hati yang serius. Sekarang ini tidak ada vaksin-vaksin yang tersedia untuk imunisasi terhadap hepatitis C.
Merawat komplikasi-komplikasi sirosis
Edema dan ascites. Penahanan garam dan air dapat menjurus pada pembengkakan pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki (edema) atau perut (ascites) pada pasien-pasien dengan sirosis. Dokter-dokter seringkali menasehati pasien-pasien dengan sirosis untuk membatasi makanan garamnya (sodium) dan cairannya untuk mengurangi edema dan ascites. Jumlah garam dalam makanan biasanya dibatasi pada 2 gram per hari dan cairan pada 1.2 liter per hari. Pada kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis, bagaimanapun, pembatasan garam dan cairan tidaklah cukup, dan diuretik-diuretik harus ditambahkan.
Diuretik-diuretik adalah obat-obat yang bekerja pada ginjal-ginjal untuk memajukan eliminasi/pengeluaran garam dan air kedalam urin. Suatu kombinasi dari diuretik-diuretik spironolactone (Aldactone) dan furosemide dapat mengurangi atau menghilangkan edema dan ascites pada kebanyakan pasien-pasien. Selama perawatan dengan diuretik-diuretik, adalah penting untuk memonitor fungsi ginjal-ginjal dengan mengukur tingkat-tingkat darah dari blood urea nitrogen (BUN) dan creatinine untuk menentukan apakah terlalu banyak diuretik yang sedang digunakan. Terlalu banyak diuretik dapat menjurus pada disfungsi ginjal yang tercermin pada peningkatan dari tingkat-tingkat BUN dan creatinine dalam darah.
Adakalanya, ketika diuretik-diuretik tidak bekerja (dalam kasus ini ascites disebut keras kepala), sebuah jarum yang panjang atau karteter digunakan untuk mengeluarkan cairan ascites secara langsung dari perut, suatu prosedur yang disebut abdominal paracentesis. Adalah biasa untuk mengeluarkan jumlah-jumlah yang besar (literan) cairan dari perut ketika ascites menyebabkan penggelembungan perut yang menyakitkan dan/atau kesulitan bernapas karean ia membatasi gerakan-gerakan dari diafragma.
Perawatan lain untuk ascites yang gigih (keras kepala) adalah suatu prosedur yang disebut transjugular intravenous portosystemic shunting (TIPS), lihat dibawah.
Perdarahan dari varices-varices. Jika varices-varices besar berkembang dalam kerongkongan atau lambung bagian atas, pasien-pasien dengan sirosis berisiko untuk perdarahan yang serius yang disebabkan oleh pecahnya varices-varices ini. Sekali varices-varices telah berdarah, mereka cenderung untuk berdarah kembali dan kemungkinan bahwa seorang pasien akan meninggal dari setiap episode perdarahan adalah tinggi (30%-35%). Oleh karenanya, perawatan adalah perlu untuk mencegah episode perdarahan yang pertama dan begitu juga perdarahan kembali. Perawatan-perawatan termasuk obat-obat dan prosedur-prosedur untuk mengurangi tekanan dalam vena portal dan prosedur-prosedur untuk menghancurkan varices-varices.
• Propranolol (Inderal), suatu beta blocker, adalah efektif dalam menurunkan tekanan dalam vena portal dan digunakan untuk mencegah perdarahan awal dan perdarahan kembali dari varices-varices pada pasien-pasien dengan sirosis. Kelompok lain dari obat-obat oral yang menurunkan tekanan portal adalah nitrat-nitrat, contohnya, isosorbide dinitrate ( Isordil). Nitrat-nitrat seringkali ditambahkan pada propranolol jika propranolol sendirian tidak menurunkan secara memadai tekanan portal atau mencegah perdarahan.
• Octreotide (Sandostatin) juga mengurangi tekanan vena portal dan telah digunakan untuk merawat perdarahan varices.
• Sewaktu endoskopi bagian atas (EGD), sclerotherapy atau band ligation dapat dilaksanakan untuk menghapuskan/menghilangkan varices-varices dan menghentikan perdarahan aktif dan mencegah perdarahan kembali. Sclerotherapy melibatkan pemasukkan (infus) dosis-dosis kecil dari larutan-larutan sclerosing kedalam varices-varices. Larutan-larutan sclerosing menyebabkan peradangan dan kemudian luka-luka parut dari varices-varices, menghapuskan mereka dalam prosesnya. Band ligation melibatkan penerapan gelang-gelang karet sekitar varices-varices untuk menghapus mereka. (Band ligation dari varices-varices dapat disamakan dengan mengkaretgelangkan hemorrhoids.) Komplikasi-komplikasi dari sclerotherapy termasuk borok-borok kerongkongan (esophageal ulcers), perdarahan dari borok-borok kerongkongan, perforasi (pelubangan) kerongkongan, penyempitan kerongkongan (penyempitan karena luka parut yang dapat menyebabkan dysphagia), mediastinitis (peradangan pada dada yang dapat menyebabkan sakit dada), pericarditis (peradangan sekeliling jantung yang dapat menyebabkan sakit dada), dan peritonitis (infeksi dalam rongga perut). Studi-studi telah menunjukkan bahwa band ligation mungkin sewdikit lebih efektif dengan komplikasi-komplikasi yang lebih sedikit daripada sclerotherapy.
• Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) adalah suatu prosedur non-operasi untuk mengurangi tekanan didalam vena portal. TIPS dilaksanakan oleh seorang radiologist yang memasukkan sebuah tabung (stent) melalui suatu vena leher, menuruni inferior vena cava dan kedalam vena hepatik didalam hati. Tabung (stent) kemudian ditempatkan sedemikian sehingga satu ujung berada pada vena portal bertekanan tinggi dan ujung lainnya pada vena hepatik yang bertekanan rendah. Tabung ini melangsir darah disekitar hati dan dengan melakukan demikian menurunkan tekanan dalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan dari varices-varices. TIPS adalah terutama bermanfaat pada pasien-pasien yang gagal merespon pada beta blockers, variceal sclerotherapy, atau banding. (TIPS juga adalah bermanfaat dalam merawat pasien-pasien dengan ascites yang tidak merespon pada pembatasan garam dan cairan dan diuretik-diuretik). TIPS dapat digunakan pada pasien-pasien dengan sirosis untuk mencegah perdarahan varices ketika pasien-pasien sedang menunggu pencangkokan hati. Efek-efek sampingan yang paling umum dari TIPS adalah hepatic encephalopathy. Persoalan utama lainnya dengan TIPS adalah perkembangan dari penyempitan dan kemacetan dari tabung (stent), menyebabkan kekambuhan hipertensi portal dan perdarahan varices dan ascites. Frekwensi kemacetan tabung diperkirakan berkisar dari 30%-50% dalam 12 bulan. Untungnya, ada metode-metode untuk membuka tabung-tabung yang macet. Komplikasi-komplikasi lain dari TIPS termasuk perdarahan yang disebabkan oleh penusukan yang tidak disengaja (lalai) dari kapsul hati atau suatu pembuluh empedu, infeksi, gagal jantung, dan gagal hati.
• Suatu operasi pembedahan untuk menciptakan suatu pelangsiran (jalan lintasan) dari vena portal bertekanan tinggi ke vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah dapat menurunkan aliran darah dan tekanan dalam vena portal dan mencegah varices-varices dari perdarahan. Satu prosedur operasi macam ini disebut distal splenorenal shunt (DSRS). Adalah tepat untuk mempertimbangkan suatu operasi membuat jalan lintas macam ini untuk pasien-pasien dengan hipertensi portal yang mempunyai sirosis awal. (Risiko-risiko dari operasi utama jalan lintas pada pasien-pasien ini adalah lebih berkurang daripada pada pasien-pasien dengan sirosis yang lanjut). Selama DSRS, ahli bedah melepaskan vena limpa (splenic vein) dari vena portal (portal vein), dan melekatkan itu pada vena ginal (renal vein). Darah kemudian dilangsirkan dari limpa disekitar hati, menurunkan tekanan dalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan varices-varices.
Hepatic encephalopathy. Pasien-pasien dengan suatu siklus tidur yang abnormal, pikiran yang terganggu, kelakuan yang aneh, atau tanda-tanda lain dari hepatic encephalopathy biasanya harus dirawat dengan suatu diet rendah protein dan lactulose oral. Protein dari makanan dibatasi karena ia adalah suatu sumber dari senyawa-senyawa beracun yan menyebabkan hepatic encephalopathy. Lactulose, yang adalah suatu cairan, menjerat senyawa-senyawa beracun dalam usus besar (kolon). Sebagai konsekwensi, mereka tidak dapat diserap kedalam aliran darah dan menyebabkan encephalopathy. Untuk memastikan bahwa lactulose yang memadai hadir dalam kolon pada semua waktu, pasien harus menyesuaikan dosis untuk menghasilkan 2-3 gerakan-gerakan usus besar yang semiformed sehari. (Lactulose adalah suatu obat pencuci perut/laxative, dan perawatan yang memadai dapat dinilai dari pengenduran atau peningkatan frekwensi tinja/feces). Jika gejala-gejala dari encephalopathy menetap, antibiotik-antibiotik oral seperti neomycin atau metronidazole (Flagyl), dapat ditambahkan pada cara perawatan. Antibiotik-antibiotik bekerja dengan menghalangi produksi dari senyawa-senyawa beracun oleh bakteri-bakteri dalam usus besar.
Hypersplenism. Penyaringan darah oleh suatu limpa yang membesar biasanya berakibat pada pengurangan-pengurangan yang hanya ringan dari sel-sel darah merah (anemia), sel-sel darah putih (leukopenia) dan platelet-platelet (thrombocytopenia) yang tidak memerlukan perawatan. Anemia yang berat, bagaimanapun mungkin memerlukan transfusi darah atau perawatan dengan erythropoietin atau epoetin alfa (Epogen, Procrit), hormon-hormon yang menstimulasi produksi sel-sel darah merah. Jika jumlah-jumlah sel-sel darah putih berkurang sangat banyak, hormon lain yang disebut granulocyte-colony stimulating factor tersedia untuk meningkatkan jumlah-jumlah sel darah putih. Suatu contoh dari satu macam faktor ini adalah filgrastim (Neupogen).
Tidak ada obat yang disetujui yang tersedia saat ini untuk meningkatkan jumlah platelet-platelet. Sebagai suatu tindakan pencegahan yang perlu, pasien-pasien dengan platelet-platelet yang rendah harus tidak menggunakan aspirin atau obat-obat anti-peradangan nonsteroid (NSAIDS) lainnya karena obat-obat ini dapat menghalangi fungsi platelet-platelet. Jika suatu jumlah platelet-platelet yang rendah dikaitkan dengan perdarahan yang signifikan, transfusi-transfusi dari platelet-platelet biasanya harus diberikan. Pengangkatan limpa secara operasi (disebut splenectomy) harus dihindari, jika memungkinkan, karena risiko perdarahan yang berlebihan selama operasi dan risiko dari anesthesia pada penyakit hati yang lanjut.
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai spontaneous bacterial peritonitis biasanya akan menjalankan paracentesis. Cairan yang diangkat diperiksa sel-sel darah putihnya dan dibiakkan untuk bakteri-bakterinya. Pembiakkan melibatkan penyuntikan suatu contoh dari ascites kedalam suatu botol cairan yang kaya nutrisi yang mendorong pertumbuhan bakteri-bakteri, jadi memudahkan pengidentifikasian bahkan jumlah-jumlah yang kecil dari bakteri-bakteri. Contoh-contoh darah dan urin seringkali didapat juga untuk membiakkan karena banyak pasien-pasien dengan spontaneous bacterial peritonitis juga akan mempunyai infeksi dalam darah dan urinnya. Faktanya, banyak dokter-dokter percaya bahwa infeksi mungkin telah mulai dalam darah dan urin dan menyebar ke cairan ascites menyebabkan spontaneous bacterial peritonitis. Kebanyakan pasien-pasien dengan spontaneous bacterial peritonitis diopname dan dirawat dengan antibiotik-antibiotik secara intra vena seperti ampicillin, gentamycin, dan satu dari generasi baru cephalosporin. Pasien-pasien yang biasanya dirawat dengan antibiotik-antibiotik termasuk:
• Pasien-pasien dengan kultur (biakan) darah, urin, dan/atau cairan ascites yang mengandung bakteri-bakteri.
• Pasien-pasien tanpa bakteri-bakteri dalam darah, urin, dan cairan ascites mereka namun yang mempunyai jumlah-jumlah yang meningkat dari sel-sel darah putih (neutrophils) dalam cairan ascitesnya (>250 neutrophils/cc). Angka-angka neutrophil yang meningkat dalam cairan ascites seringkali berarti bahwa disana ada infeksi bakteri. Dokter-dokter percaya bahwa ketiadaan bakteri-bakteri dengan pembiakkan pada beberapa pasien-pasien dengan neutrophils yang meningkat disebabkan oleh suatu jumlah yang terlalu kecil dari bakteri atau teknik-teknik pembiakkan yang kurang efektif.
Spontaneous bacterial peritonitis adalah suatu infeksi yang serius. Ia seringkali terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis yang lanjut yang sistim imunnya lemah, namun dengan antibiotik-antibiotik modern dan pendeteksian dan perawatan dini, prognosis kesembuhan dari suatu episode spontaneous bacterial peritonitis adalah baik.
Pada beberapa pasien-pasien antibiotik-antibiotik oral (seperti Cipro atau Septra) dapat diresepkan untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis. Tidak semua pasien-pasien dengan sirosis dan ascites harus dirawat dengan antibiotik-antibiotik untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis, namun beberapa pasien-pasien berisiko tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis dan diberikan perawatan pencegahan:
• Pasien-pasien dengan sirosis yang diopname untuk perdarahan varices mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis dan harus dimulai secara dini dengan antibiotik-antibiotik selama opname untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis.
• Pasien-pasien dengan kekambuhan episode-episode spontaneous bacterial peritonitis.
• Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat protein yang rendah dalam cairan ascites (cairan ascites dengan tingkat-tingkat protein yang rendah lebih mungkin terinfeksi).
Pencegahan dan Pendeteksiaan dini dari Kanker Hati
Beberapa tipe-tipe dari penyakit hati yang menyebabkan sirosis dikaitkan dengan suatu kejadian kanker hati yang terutama tinggi sekali, contohnya, hepatitis B dan C, dan adalah bermanfaat untuk menyaring kanker hati karena perawatan secara operasi yang dini atau pencangkokan hati dapat menyembuhkan pasien dari kanker. Kesulitannya adalah bahwa metode-metode yang tersedia untuk penyaringan hanya secara parsial yang efektif, identifikasi paling baik hanya 50% dari pasien-pasien yang berada pada keadaan kankernya yang dapat disembuhkan. Meskipun keefektifan penyaringan yang sebagian, kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis, terutama hepatitis B dan C, disaring setiap tahun atau setiap enam bulan dengan pemeriksaan ultrasound hati dan pengukuran-pengukuran dari protein-protein dalam darah yang dihasilkan kanker yaitu alpha fetoprotein.
Pencangkokan Hati
Sirosis adalah tidak dapat diubah. Banyak fungsi hati pasien akan memburuk secara berangsur-angsur meskipun dirawat dan komplikasi-komplikasi sirosis akan meningkat dan menjadi sulit untuk dirawat. Oleh karenanya, ketika sirosis sudah berlanjut jauh, pencangkokan hati seringkali adalah pilihan satu-satunya untuk perawatan. Kemajuan-kemajuan akhir-akhir ini dalam pencangkokan secara operasi dan obat-obat untuk mencegah infeksi dan penolakkan hati yang dicangkokan telah memperbaiki secara besar kelangsungan hidup setelah pencangkokan. Pada rata-rata, lebih dari 80% dari pasien-pasien yang menerima pencangkokan masih hidup setelah lima tahun. Tidak setiap orang dengan sirosis adalah seorang calon untuk pencangkokan. Lagi pula, ada suatu kekurangan dari hati-hati untuk dicangkokan, dan disana biasanya ada suatu tungguan yang panjang (berbulan-bulan sampai bertahun-tahun) sebelum sebuah hati untuk pencangkokan tersedia. Oleh karenanya, langkah-langkah untuk memperlambat kemajuan penyakit hati dan merawat dan mencegah komplikasi-komplikasi sirosis adalah amat sangat penting.
Yang Baru dan Masa Depan untuk Sirosis
Kemajuan dalam pengendalian dan pencegahan sirosis terus berlanjut. Penelitian sedang berjalan untuk menentukan mekanisme dari pembentukan luka parut dalam hati dan bagaimana proses dari luka parut ini dapat disela/dipotong atau bahkan dibalikkan. Perawatan-perawatan yang lebih baru dan lebih baik untuk penyakit virus hati sedang dikembangkan untuk mencegah kemajuan ke sirosis. Pencegahan hepatitis virus dengan vaksinasi, yang tersedia untuk hepatitis B, sedang dikembangkan untuk hepatitis C. Perawatan-perawatan untuk komplikasi-komplikasi sirosis sedang dikembangkan atau direvisi dan diuji secara terus menerus. Akhirnya, penelitian sedang diarahkan pada pengidentifikasian protein-protein baru dalam darah yang dapat mendeteksi kanker hati secara dini atau memprediksi pasien-pasien mana akan mengembangkan kanker hati.
© mihardi77