FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I.
IDENTITAS
UMUM KELUARGA
a.
Identitas
Kepala Keluarga:
|
Nama
|
: ………………..
|
Pendidikan
|
: …………………
|
|
Umur
|
: ………………..
|
Pekerjaan
|
: …………………
|
|
Agama
|
: ………………..
|
Alamat
|
: …………………
|
|
Suku
|
: ………………..
|
Nomor Telpon
|
: …………………
|
b.
Komposisi
Keluarga:
|
No
|
Nama
|
L/P
|
Umur
|
Hub.
Klg
|
Pekerjaan
|
Pendidikan
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
|
|
|
|
|
|
c.
Genogram:
d.
Type
Keluarga:
a)
Jenis type
keluarga: ……………………………………………………
b)
Masalah
yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e.
Suku
Bangsa:
a)
Asal suku
bangsa: ...……………………………………………………
b)
Budaya
yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f.
Agama dan
kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………..
g.
Status
Sosial Ekonomi Keluarga:
a)
Anggota
keluarga yang mencari nafkah:………………………………
b)
Penghasilan:
……………………………………………………………………
c)
Upaya
lain: ……………………………………………………………
d)
Harta
benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………………………
e)
Kebutuhan
yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h.
Aktivitas
Rekreasi Keluarga:
……………………………………………………………………………
II.
RIWAYAT
DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a.
Tahap
perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
……………………………………………………………………………
b.
Tahap
perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c.
Riwayat
kesehatan keluarga inti:
a)
Riwayat
kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b)
Riwayat
penyakit keturunan:
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c)
Riwayat
kesehatan masing-masing anggota keluarga
|
No
|
Nama
|
Umur
|
BB
|
Keadaan
Kesehatan
|
Imunisasi
(BCG/Polio/
DPT/HB/ Campak
|
Masalah
kesehatan
|
Tindakan
Yang
telah dilakukan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d)
Sumber
pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
…………………………………………………………………………
d.
Riwayat
kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
III.
PENGKAJIAN
LINGKUNGAN
a.
Karakteristik
Rumah
a)
Luas
rumah: ……………………………………………………………
b)
Type
rumah: ……………………………………………………………
c)
Kepemilikan:……………………………………………………………
d)
Jumlah dan
ratio kamar/ruangan: ……………………………….…….
e)
Ventilasi/cendela:………………………………………………………
f)
Pemanfaatan
ruangan: …………………………………………………
g)
Septic
tank: ada/tidak ……………letak ……...………………………
h)
Sumber air
minum: ……………………………………………………
i)
Kamar
mandi/WC: ……………………………………………………
j)
Sampah:…………………………………limbah
RT ………………….
k)
Kebersihan
lingkungan: ………………………………………………
…………………………………………………………………………
b.
Karakteristik
Tetangga dan Komunitas RW
a)
Kebiasaan:………………………………………………………………
b)
Aturan/kesepakatan:……………………………………………………
…………………………………………………………………………
c)
Budaya:
………………………………………………………………...
c.
Mobilitas
Geografis Keluarga: ……………………………………………..
d.
Perkumpulan
Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………...
e.
System
Pendudukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
STRUKTUR
KELUARGA
a.
Pola/cara
Komunikasi Keluarga: …………………………………………
b.
Struktur
Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c.
Struktur
Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.
Nilai dan
Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V.
FUNGSI
KELUARGA
a. Fungsi
afektif
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi
sosialisasi
a)
Kerukunan
hidup dalam keluarga: ……………………………………
b)
Interaksi
dan hubungan dalam keluarga: ………………………………
c)
Anggota
keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ……
d)
Kegiatan
keluarga waktu senggang: …………………………………..
e)
Partisipasi
dalam kegiatan social: ……………………………………...
c.
Fungsi perawatan kesehatan
a)
Pengetahuan
dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b)
Kemampuan
keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat:……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
c)
Kemampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
d)
Kemampuan
keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e)
Kemampuan
keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Fungsi
reproduksi
a)
Perencanaan
jumlah anak: ……………………………………………
b)
Akseptor:
Ya ………..yang digunakan……………... lamanya …….....
c)
Akseptor:
Belum ……..., alasannya: …………………………………
d)
Keterangan
lain: ………………………………………………………
e.
Fungsi ekonomi
a)
Upaya
pemenuhan sandang pangan: …………………………………
…………………………………………………………………………
b)
Pemanfaatan
sumber di msyarakat: ……………………………………
…………………………………………………………………………
VI.
STRES DAN
KOPING KELUARGA
a.
Stressor
jangka pendek: ……………………………………………………
b.
Stressor
jangka panjang: …………………………………………………..
c.
Respon
keluarga terhada stressor: …………………………………………
d.
Strategi
koping: ……………………………………………………………
e.
Strategi
adaptasi disfungsional:
…………………………………………
VII.
KEADAAN
GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama :
………………………………………………………………
Umur :
………………………………………………………………
L/P :
………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………
b. Keluhan/Riwayat
Penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Tanda-tanda
vital: …………………………………………………………
e.
System Cardio Vascular
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f.
System Respirasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
g. System
Gastrointestinal (GI Tract)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
h. System
Persyarafan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
i.
System Muskuloskeletal
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
j.
System Genitalia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX.
HARAPAN
KELUARGA
a.
Terhadap
masalah kesehatannya: …………………………………………
b.
Terhadap
petugas kesehatan yang ada: ……………………………………
Perawat
 |
Nama
terang dan tanda tangan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar