LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.A

LAPORAN    KASUS

                         ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.A

                                  DENGAN INFARK MIOCARD

 

  Nama Mahasiswa : Gadur Blasius

  NIM                      :  019930104 B

  Pengkajian tanggal : 24 Juni 2002.               No.Reg. : 10172407

  Ruangan                  : Jantung                        Jam        : 09.00 WIB

                                                                        

I.                   Identitas :

Nama                     : Tn . A

Umur                     :  59 tahun

Jenis kelamin         :  Laki-laki

Suku                       :  Padang

Agama                    :  Islam

Pendidikan              :  SLTA

Pekerjaan                 :  Pensiunan

Alamat                     :  Jalan Balong sari Praja G.II / 25 Surabaya.

Masuk Rumah Sakit :  13 Juni 2002.

Alasan dirawat :

       Nyeri dada sebelah kiri

Keluhan Utama :

        Saat dikaji klien masih mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri,  cepat lelah, dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri.

Upaya yang telah dilakukan : Tidak ada.

kemudian keluarga membawa klien ke RSUD Dr.Soetomo Surabaya, tanggal 13 juni 2002.

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : -

II.                Riwayat Keperawatan.

1.      Riwayat penyakit sebelumnya.

Sepuluh tahun yang lalu pasien MRS di ICCU RSUD Dr.Soetomo Surabaya, karena Infark Miocard, kemudian kontrol teratur di poliklinik  Jantung, dengan pengobatan : Metformin 2x1

2.      Riwayat penyakit sekarang.

Sejak tiga hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada, bila kembali bak klien merasa lelah sampai sesak, timbulnya nyeri saat istirahat atau aktivitas, nyeri dada seperti ditekan .

3.      Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat keluarga positif : yaitu ibu klien dengan DM, Ayah dan kakak klien menderita sakit jantung.

III.             Observasi dan Pemeriksaan Fisik.

1.      Keadaan Umum :

Kedua tangan dan kaki masih sangat lemah, sesak bila kembali BAK,

      Nyeri dada, kesadaran compos mentis, dengan GCS : 456.

2.      TTV.

Suhu       :  36.4 C

Nadi        : 78x/m

TD          : 110/70 mmHg

RR         :   20x/m.

3.      Pengkajian Body System.

1)      Pernafasan  ( B 1 : Breathing ) :

Hidung       : tidak ada kelainan

Trachea       : tidak ada kelainan

Nampak       : masih sesak

Suara tambahan : wh. (-), Rh. (-)

Bentuk dada       : simetris

2)      Cardiovasculer ( B2 : Bleading ) :

Inspeksi : - iktus      : tak tampak

                 - pulsasi   :

Palpasi   :  - pulsasi   : teraba,  letak apex , iktus cordis ICS VI

                                     3 jari lateral.

Perkusi   :

Auskultasi : -     Suara 1.2  tunggal.

-          Suara 3,4  tidak ada

3)      Persyarafan ( B3: Brain ) :

Kesadaran  : compos mentis

GCS : 456  = 15

Mata : dbn

Persepsi sensori :

Penciuman, pengecapan, pendengaran, penglihatan, perabaan, dalam batas normal.

4)      Perkemihan – Eliminasi – Uri ( B4 : Bladder ) :

Produksi urin : 800 cc / hari

Warna : kuning, Bau khas amoniak.

5)      Pencernaan – Eliminasi – Alvi ( B5 : Bowel ):

Mulut            : bersih

Tenggorokan : dbn

 Abdomen      : BU  (-)

 Rectum          : dbn

 BAB               ; 1x/hari, konsistensi lunak.

6)      Tulang-Otot-Integument (B6 : Bone ) :

Kemampuan pergerakan sendi : bebas

Kulit   :

-          turgor : baik

-          Akral  : hangat

 Systems psiko-sosial – spiritual :

          Hubungan pasien dengan anak, keluarga, petugas baik dukungan keluarga dalam hal perawatan terbukti pasien ditunggu secara bergantian reaksi interaksi pasien kooperatif terlihat dengan kontak mata yang positif.

          Spiritual :

           Pasien beragama islam di rumah biasa solat 5 waktu di RS tidak bisa dilakukan hanya berdoa dalam hati. Konsep pasien terhadap penguasa kehidupan adalah Allah, hal yang berarti saat ini adalah berdoa dan memohon kepada Allah. Tidak ada upaya yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Persepsi terhadap penyakitnya pasien mengatakan bahwa ini suatu cobaan dalam hidup.

           Pemeriksaan Penunjang : 13 Juni 2002.

           1.   RO   :  Kes. Cardiomegali, tidak tampak kongesti pulmonum.

2.      EKG:  Menunjukkan adanya Infark dan iskemik anterior.

3.      Laboratorium :

- Hb                : 9,1  g/dl                         GDA                : 184   mg/dl

- Leukosit       : 4,4  x10o/L                    Gluk.sesaat      :  164  mg/dl

- Trombosit     : 99  x10o/L                     Kolest.tot.       :  181  mg/dl

- PCV               : 0,26                              SGOT              :   28,4 U/L

- Kalium           : 4,51 mcq/L                   SGPT              :   39,0  U/L

- Natrium          : 149  mcq/L

Therapi : tanggal  24 Juni 2002.

 -   Sinfastatin  10 mg     2 - 0 - 1

 -   Acetosal 100            1  - 0 - 0

 -   Isosorbid   5 mg      3x1

 -   Diltiazem   30 mg   3x1

 -   Ticlopidin   250 mg   1 – 0 – 1

                  -   Diet     KU : 1900 kalori

                  -   Batasi intake cairan

                  -   Bladder training.

              Analisa data

Data	Etiologi	Masalah
Data Subyektif :        Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri        Cepat lelah,        Tidak dapat melakukan aktivitas. Data Obyektif   :        Kondisi klien lemah        EKG : Menunjukkan adanya infark dan mik anterior                    Iskemik anterior.        Tanda-tanda vital :         TD   =  110 / 70 mmHg          Nadi =  78x/m          RR   =  20x/m	Menurunnya kontraksi  Jantung.	Risiko terhadap Penurunan curah jantung berulang.
Data Subyektif :         Pasien mengatakan kaki dan tangan         nya masih lemah. Data Obyektif :         Kaki dan tangan kelihatan masih lemah, diuji dengan memberi tahanan Makan dan minum serta perawatan diri Dibantu.	Ketidakseimbangan antara Suplai dan keb.akan O2.	Tidak toleransi terhadap aktivitas

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan  prioritas ) :

 1. Resiko terhadap penurunan curah jantung berulang berhubungan dengan  penurunan kontraksi myocard                     

 2. Tidak toleransi terhadap aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan akan oksigen.

                      

Rencana Intervensi :

Dx/Tujuan/Kriteria	Rencana  Intervensi	Rasional
Dx 1. Tujuan: Setela diberikan asuhan Keperawatan selama 3x24jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung berulang, dengan criteria: Stabilitas hemodinamik yang stabil: - Tekanan darah - Curah jantung dalam batas normal. - Haluaran urine adekuat - Dysritmia (-) - Pasien mampu menunjukkan toleransi dalam aktivitas.	Ukur tekanan darah bandingkan kedua tangan, ukur dengan tidur duduk kalau bisa. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi. Catat kalau muncul adanya suara mur-mur. Auskultasi bunyi napas Pantau frekwensi jantung dan irama. Catat respon terhadap suatu bentuk aktivitas. Berikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah dan dicerna. Pantau perkembangan myocard melalui ECG setiap hari.	Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel,hiperperfusi myocard. Penurunan curah jantung mengakibatkan penurunan kekuatan nadi dan ketidakteraturan diduga dysritmia. Mur-mur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung. Kracles menunjukan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi myocard. Frekwensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi dysritmia. Kelebihan latihan meningkatkan kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi myocard. Makanan yang berlebihan dan susah dicerna meningkatkan fungsi myocard . Memberi informasi terhadap perkembangan perbaikan myocard
Dx 2. Tujuan: Setelah diberikan tindakan selama 3x24jam, pasien mampu memenuhi sebagian besar kebutuhannya kearah mandiri. Kriteria : Makan sendiri,minum sendiri, kebutuhan perawatan diri dengan bantuan yang minimal.	Catat frekwensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. Tingkatkan istirahat, batasi Aktivitas pada respon nyeri / hemodinamik.Anjurkan pasien menghindari peningkatan kerja/tekanan abdomen seperti makan terlalu kenyang/mengejan saat defekasi. Jelaskan peningkatan pola aktivitas bertahap. Kaji ulang tanda/gejala menunjukan tidak toleran terhadap aktivitas. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.	Kecendrungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan O2 myocard. Menurunkan kerja miocard / konsumsi oksigen. Aktivitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk dapat berakibat bradycardi penurunan curah jantung. Aktivitas yang maju memberi kontrol jantung meningkatkan regangan dan cegah aktivitas yang berlebihan. Palpitasi, nadi tak teratur, nyeri dada dyspnea, mengindikasikan penurunan curah jantung. Memberi dukungan/pengawasan untuk tahap penyembuhan.

Implementasi:

Implementasi	Evaluasi
Tanggal : 24 Juni 2002.  Dx 1 . Mengukur tanda-tanda vital : Suhu          =  36.4 C Nadi          =   78x/m TD            =   110/70mmHg RR             =   20x/m Tanda kelainan kardivaskuler: Cyanosis (-), Kusmaul (-), Chenstoke  (-), irama teratur. Mendengarkan suara jantung(mur-mur): S1,S2 tunggal, mur-mur (-). Mengobservasi bunyi nafas dengan auskultasi : suara kracles (-), wh.(-), Rh.(-) Mengobservasi suara dan irama jantung : irama jantung normal. Memantau pasien saat beraktivitas : aktivitas pasien duduk dan bak,bab : terjadi peningkatan kerja myocard. Membantu pasien makan dan memberikan  obat : pasien makan sesuai dengan diet yang ditentukan habis ½ porsi ditambah buah pepaya, tanpa adanya tanda peningkatan  kerja myocard. Mengkaji ulang seri ECG	S  = Pasien mengatakan tidak seperti gejala yang terjadi pada  awal masuk Rumah Sakit , nyeri dada berkurang, tidak sesak. O = Pasien tampak tenang, istirahat dan beraktifitas ringan tanpa keluhan, irama jantung, nafas teratur. A = Masalah risiko penurunan terhadap curah jantung berulang tidak terjadi. P = Lanjutkan intervensi sesuai rencana.
Tanggal 24 Juni 2002. Dx 2. Mengukur tanda vital : S = 36.4 C N= 78x/m T= 110/70mmHg RR= 20x/m             Kelainan kardio : cyanosis (-), kusmaul(-), ceinstoke (-), irama teratur. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan duduk: pasien biasa istirahat hanya ditempat tidur sambil sesekali duduk / kekamar kecil. Memberitahu pasien tentang akibat mengejan dan menahan napas yang terlalu keras: pasien menerima penjelasan petugas. Mengajarkan klien latihan : aktivitas bertahap; bangun tidur, duduk, ayun kaki, berdiri, melangkah, : pasien menerima dan mulai perlahan untuk mencoba. Menjelaskan kepada pasien hal yang perlu dilaporkan pada petugas,yang timbul saat beraktivitas : pasien menyanggupi saran petugas.	S = Pasien mengatakan akan mulai mencoba mengikuti penjelasan mahasiswa agar cepat sembuh dan bisa pulang. O = Pasien coba duduk agak lama, makan sendiri, bak/bab sendiri, dan lain – lain kearah mandiri. Observasi tanda vital dalam batas normal. A = Masalah tidak toleran terhadap aktivitas  teratasi sebagian. P = Pertahankan dan tingkatkan pencapaian melalui latihan mandiri.